نقدی بر قرارداد بیمه درمان تکمیلی سال 98-97 فرهنگیان

همان طور که اطلاع دارید بیمه درمان به دو شکل بیمه درمان اولیه یا (  پایه ) و بیمه درمان تکمیلی یا ( بیمه اختیاری ) رواج دارد. این پوشش بیمه ای تکمیلی با هدف جبران هزینه های درمانی که بیشتر از تعرفه های بیمه های پایه ای خدمات درمانی، تامین اجتماعی و... است، ارائه شده و نگرانی بیمه شدگان را درباره پرداخت هزینه های درمان برطرف می کند.
بیمه گر اول و بیمه گر تکمیلی، هر یک بخشی از هزینه های درمان را پوشش می دهند و می پردازند. گاهی وظایف این دو با هم همپوشانی دارد؛ مثلا بخشی از هزینه های بستری را بیمه گر اول و بخشی را نیز بیمه گر تکمیلی در حد تعهدات خود می پردازد.بخشی از هزینه ها نیز ممکن است به صورت فرانشیز توسط بیمه شده پرداخت شود.
بیمه درمان تکمیلی یک نوع بیمه مازاد و اختیاری است و معمولا به صورت گروهی ارائه می شود. به این صورت که کارکنان یک اداره یا موسسه را پوشش می دهد. حق بیمه این نوع بیمه را بیمه گزار به شرکت مورد نظر پرداخت می کنند و از حقوق پرسنل کسر می شود.
آیین نامه شماره 74 شورای عالی بیمه، درباره شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان مصوب 24 مرداد 1391 است. موضوع این بیمه نامه پرداخت آن بخش از هزینه های بیمارستانی و جراحی است که از بیماری یا حادثه به وجود آمده. همچنین بقیه هزینه های اضافی که بیمه گر اول( مانند سازمان های بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی) آن را جبران نکرده است را پوشش می دهد.
امروزه با رشد تکنولوژی، افزایش بیماری ها و هزینه های هنگفت درمان، داشتن بیمه برای ارتقای نظام سلامت جامعه و همچنین سازمان ها یک نیاز مهم و ضروری است.کارشناسان شرکت های بیمه دو دیدگاه متفاوت درباره طرح بیمه های درمان دارند، نخست اینکه ضعف بیمه های اولیه موجب پررنگ شدن نقش بیمه های درمان تکمیلی شده است ، وجود کاستی ها در بیمه های درمان اولیه سبب شده است تا بیمه ای تحت عنوان بیمه های درمان تکمیلی مطرح شود تا بدین وسیله بتوان رفاه بیش تر خانواده ها و افراد سازمان را تامین کرد ، در دیدگاه دوم بیمه های تکمیلی سبب ناکارآمدی بیمه های اولیه شده است . با همه این ها و با شرایط کنونی، با توجه به گسترش امکانات و تکنولوژی جدید درمانی و افزایش روزافزون هزینه‌های پزشکی، بیمه درمان تکمیلی پوشش مناسبی برای رفع نگرانی‌های جدی بیمه‌گزاران و امکان خوبی برای تامین بخش مهمی از هزینه‌های مازاد بر تعرفه‌های بیمه خدمات درمانی بیمه‌شدگان در زمان بروز بیماری‌ها و حوادث است.
بیمه‌های درمان تکمیلی عمدتاً به صورت گروهی صادر می‌شود و صدور آن به صورت انفرادی مقدور نیست. بیمه گزار می‌تواند تمامی کارکنان و یا حداقل 50 درصد آنان به‌همراه اعضای خانواده تحت تکفل قانونی را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار دهد و انواع آن عبارت‌اند از:

بیمه‌های درمان کامل (فول درمان):
در این نوع بیمه نامه ها بیمه گر متعهد است کلیه هزینه های درمان بیمه شدگان را براساس میزان تعهدات و سایر شرایط مندرج در قرارداد جبران نماید.

بیمه‌های درمان تکمیلی (مازاد درمان):

در این نوع بیمه‌نامه‌ها بیمه‌گزاران دارای بیمه‌گر اول یا پایه هستند و بیمه‌گر دوم متعهد جبران بخشی از هزینه‌های درمان براساس تعهدات و سایر شرایط مندرج در قرارداد مورد توافق طرفین است. تمام یا بخشی از فرانشیز تعین شده در بیمه‌های درمان تکمیلی معمولاً از طرف بیمه‌گر اول تامین می‌شود. .
حال در این راستا وزارت آموزش و پرورش نسبت به انعقاد تفاهم نامه بیمه درمان تکمیلی با شرکت بیمه آتیه سازان حافظ در دو طرح (الف) و (ب) اقدام و آن را طی نامه شماره 9/197650 /730 مورخ 28/9/97 جهت اجرا از تاریخ 1/10/97 به سازمان ها، ادارات کل و نیز ادارات شهرستان ها و مناطق ابلاغ کرده است – تصویر نامه پیوست می گردد-که با خواندن آن نامه سوالاتی به شرح زیر در ذهن معلمان ایجاد می گردد. شایسته است مسئولین امر، نسبت به توضیح و شفاف سازی آن ها اقدام نمایند.

1- با توجه به عدم رضایت اکثر فرهنگیان – و حتی اقشار مستمری بگیر تامین اجتماعی – از نوع خدمات و نحوه بازپرداخت هزینه ها توسط شرکت بیمه ای مذکور، چرا دوباره وزارت آموزش و پرورش با آن شرکت قرارداد بست و نسبت به تغییر شرکت بیمه گر جهت تامین رضایت همکاران اقدام نکرد؟
رضایت مندی و دریافت خدمات مطلوب، جزو حقوق و مطالبات جدی معلمان است. با ایجاد یک تعامل دو سویه و برنامه ریزی شده باید خدماتی را از این نوع بیمه ها دریافت کرد که شایسته ی معلمان و کارکنان آموزش و پرورش باشد.
همین طور، استراتژی بیمه ها هم ،خدمت رسانی و انتفاع از مشتریان عام و به خصوص اداراتی است که جامعه آماری بیشتری داشته باشند، کدام اداره از این حیث می تواند با آموزش و پرورش برابری کند؟ این بیمه ها در مواجهه با چنین اداراتی- به شرط رایزنی ، تعامل مناسب دوسویه و برنامه ریزی مناسب-حاضر به افزایش کیفیت خدمات در ازای کاهش حق بیمه دریافتی و نیز همکاری بلندمدت دو جانبه هستند ، در این راستا بی شک بیمه گر نیز، نیاز سنجی کارکنان آموزش و پرورش را جزء برنامه های خود قرار خواهد داد.

بدیهی است در صورت رضایت دوجانبه بیمه گر و بیمه گزار در مرحله بعد می توان قرارداد بیمه های اتومبیل، آتش سوزی منازل و ... را با آن شرکت بیمه گر در دستور کار قرار داد.لذا با انتخاب یک بیمه کامل درمان یا تکمیلی مناسب ، می توان رضایت فرهنگیان و خانواده های آن ها را که جزء حقوق مسلم آن ها است را برآورده نمود.

2- یکی از علت های بهتر بودن بیمه تکمیلی درمان بانک ها،سپاه، دانشگاه ها و ... این است که آن مراکز تمام مبلغ حق بیمه و یا بخش عمده ای از سهم مربوط به شرکت بیمه ای را خود پرداخت می نمایند در حالی که برای آموزش و پرورش چنین چیزی بی معنا است و مثل همیشه این امر را حاصل کمبود بودجه تخصیصی به آن وزارت خانه از یک طرف و درآمدزا نبودن آن از طرف دیگر می دانند.

اکنون سوال پیش می آید که چرا وزارت خانه مبلغ موردنظر را پیش بینی نمی نماید و یا در صورت پیش بینی کردن چرا نمی تواند آن را در بودجه آن سال بگنجاند؟ در صورت عدم توانایی آن وزارت خانه به مجاب نمودن رئیس جمهور و متولیان امر به تخصیص بودجه بیشتر به این وزارت خانه ، همان طور که در مطالب قبلی ام پیشنهاد کرده بودم،می تواند خود دست به کار شود و برای انجام خدمات مورد درخواست اشخاص،ادارات و سایر نهادها و ارگان ها در آموزش و پرورش نرخی تعریف و تعیین نماید (این امر منافاتی هم با آموزش و پرورش رایگان مذکور در قانون اساسی ندارد).مثلا برای زدن زنگ انقلاب،زنگ مانور زلزله، زنگ هفته پژوهش و .... نرخی تعیین و از ارگان هایی که تقاضای آن را دارند،قبل از اجرا وجه آن را دریافت نمایند.همین طور هر اداره یا نهادی که بخواهد به مناسبتی برای دانش آموزان، داخل یا خارج مدرسه سخنرانی نماید و یا دانش آموزان را برای راهپیمایی به بیرون از مدرسه ببرد و .... به ازای هر دانش آموز نرخی تعیین و هزینه آن از تقاضا کننده قبل از اجرا دریافت نماید و مبالغ حاصل از این امر و موارد مشابه در امور رفاهی فرهنگیان به کار گرفته شود.هر چند گفته می شود وزارت آموزش و پرورش وزارت خانه کم پولی هم نیست و ریخت و پاش های آن در سطح وزارت و .... فراوان است، عوارض سهم آموزش و پرورش شهرداری ها، دخانیات و ... سر به جمع،پول کمی هم نمی شود.

3- همان طور که در نامه ارسالی به مدارس- که پیوست می گردد- مشاهده می شود، همکاران محترم می توانند یکی از دو طرح (الف) یا (ب) را انتخاب نمایند.
طرح(ب) همان طرح قدیمی است و با همان نوع خدمات با این تفاوت که حق بیمه آن از نفری 27 هزار تومان به 39 هزار تومان افزایش یافته است یعنی 45% افزایش حق بیمه، این در حالی است که وزارت آموزش و پرورش حقوق کارکنان خود را – به گفته خودشان- 10% افزایش داده اند.آن وزارت خانه پاسخ دهد که این عدم تناسب افزایش ها چگونه توجیه پذیر است؟
چرا در طرح (ب) بیمه تکمیلی درمان، آن وزارت خانه بین کارکنان رسمی و پیمانی با کارکنان قراردادی تفاوت قائل شده است و حق بیمه کارکنان قراردادی طرح(ب) و افراد تحت تکفل ایشان را مبلغ 49000 تومان تعیین نموده است؟

4- یکی از فاجعه بارترین و اهانت آمیزترین بندهای این قرارداد وزارت خانه با شرکت مذکور، طرح(الف) قرارداد است.در این طرح حق بیمه هر نفر 268590 تومان تعیین شده است ( معادل 155 درصد افزایش) که با انتخاب این طرح، معلم بیمه شده عین همان خدمات طرح(ب) را دریافت می کند و تفاوت آن(طبق برگ پیوست) تنها در دو چیز خلاصه می شود:
*) فرانشیز سهم بیمه پایه در طرح بیمه گری (الف)، 20% و در طرح بیمه گری(ب)،30% است.
**)نحوه بازپرداخت هزینه ها توسط شرکت بیمه گر در طرح(الف)، کمتر از 15 روز و در طرح(ب)، طبق روال کنونی! تعیین گردیده است.
یعنی سوای کاهش 10 درصدی فرانشیز سهم بیمه پایه طرح (الف) نسبت به (ب)- که آن هم به نظر می آید جهت خالی نبودن عریضه و داشتن مطلبی قابل دفاع انجام شده است- این طور به ذهن می آید که نماینده وزارت خانه( مدافع حقوق فرهنگیان) کنار نماینده بیمه نشسته و توافق کرده است در صورتی که بازپرداخت هزینه های پرداختی کارکنان ما به 3 یا 4 ماه نرسد و در کمتر از 15 روز انجام شود ، کارکنان ما حاضرند به ازای هر نفر تقریبا 30 هزار تومان ماهیانه اضافه بر طرح(ب) به شما پرداخت نمایند!

حال اگر فردی یا رسانه ای بخواهد از وزارت خانه نسبت به این بند از قراردادی که با شرکت بیمه گر بسته است انتقاد کند، وزارت خانه پاسخ خواهد داد «همکاران ما مختارند یکی از دو طرح را انتخاب نمایند و اجباری در کار نیست» اما حرف این است، حتی با وجود آزاد بودن معلم و کارکنان در انتخاب طرح ها، وجود این طرح در قرارداد توهین به معلم ،فرهنگیان محترم و کارکنان آموزش و پرورش است که حتما باید مسئول مستقیم آن وزارت خانه درباره آن شفاف سازی کند و به کارکنانش توضیح دهد.
ذکر این نکته ضروری است که شرکت بیمه گر آتیه سازان حافظ علت تاخیر در پرداخت خسارت هزینه های بیمه ای را در این می داند که آموزش و پرورش به عنوان بیمه گزار ، حق بیمه تکمیلی درمان را از کارکنانش ماهیانه کسر می کند اما نسبت به واریز آن به حساب شرکت اقدام نمی کند بلکه با تاخیر چند ماهه این کار را انجام می دهد و اگر این نبود برای یک وزارت خانه ای که این تعداد زیاد از افراد را تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان قرار داده است،دوره انتظار معنایی ندارد. (دوره انتظار، مدت زمانی است که در آن بیمه گر تعهدی ندارد که خسارتی را جبران کند،برای گروه های زیر 250 نفر، دوره انتظار مثلا برای استفاده از پوشش زایمان و سزارین، 9 ماه است و برای گروه های 250 تا 1000 نفر، این دوره 6 ماه است. این پوشش برای گروه های بالای 1000 نفر، دوره انتظار ندارد.)

5- از دیگر مواردی که باید به آن پرداخت و مسئولین وزارتی حتما باید آن را توضیح دهند، بند 12 قرارداد است که در آن تاکید شده است فرهنگیانی که از تاریخ 1/10/97 متقاضی پوشش بیمه تکمیلی می باشند( اعم از اعضای قدیم و جدید)صرفا به همراه همسر و تمامی فرزندان! می توانند تحت پوشش قرار گرفته و از مزایای این بیمه نامه بهره مند گردند و این یعنی این که اگر همسر یا یکی از فرزندان تمایلی به استفاده از خدمات این شرکت بیمه ای را نداشت(که البته این جزء حقوق مسلم آن ها است)، خود شخص فرهنگی نیز از حقش محروم شناخته می شود و حق انتخاب این بیمه را ندارد! این امر کاملا با حقوق شهروندی هر فرد مغایرت دارد و وقتی موضوع حالت بدتری به خود می گیرد که بدانیم آموزش و پرورش به انجام این امر تن داده است.

پیشنهاد می شود:
1- همان طور که وزارت خانه بر فرهنگیان دارای حق است ، فرهنگیان نیز حقی بر وزارت خانه دارند، یکی از آن ها این که آن وزارت خانه به هنگام عقد هر گونه قرارداد که رفاه فرهنگیان را در بر دارد- البته برنامه های رفاهی آن وزارت خانه منحصر شده به همین بیمه تکمیلی که چگونگی آن هم بر همه روشن است- نظر فرهنگیان را مدنظر داشته باشند، موضوعی که به نظر می آمد به عنوان یک امر پیش پا افتاده نیازی به یادآوری نباشد ولی متن قرارداد تنظیمی آن وزارت خانه با شرکت بیمه ای یاد شده، لزوم یادآوری حقوق فرهنگیان بر مسئولین وزارتی را متذکر می شود. همین طور آن وزارت خانه در انتخاب مسئول و نماینده اعزامی خود جهت عقد قرارداد با شرکت های بیمه ای و یا هر جای دیگری که پای حقوق قانونی کارکنانش مطرح است، بیش از پیش حساس باشد و دقت بیشتری به خرج دهد. قراردادها باید طوری تنظیم شود که دستاوردهای خوبی برای فرهنگیان داشته باشد.

2- بیمه درمان موردتقاضای همکاران،بیمه درمان کامل(فول درمان) می باشد که شایسته است آن وزارت خانه نسبت به انجام فراهم ساختن مقدمات آن اقدامات مقتضی را به عمل آورد.

3-حال که به هر دلیل سالیان سال است آن وزارت خانه ناتوان از جلب رضایت فرهنگیان در انعقاد قرارداد با یک شرکت بیمه گر مناسب می باشد، بهتر است از اجرای متمرکز این امر خودداری کرده و آن را به ادارات مناطق و شهرستان ها واگذار کند تا فرهنگیان بتوانند با هر شرکت بیمه ای که خدمات بهتری را ارائه می کند وارد مذاکره شوند و حقوق خود در این زمینه را نیز راحت تر مطالبه نمایند.

4- باید ترتیبی اتخاذ شود تا فرهنگیان محترم مشمول بیمه تکمیل درمان بتوانند کلیه خسارت های هزینه درمانی خود را از طریق سایت شرکت بیمه گر و یا نرم افزارهای قابل نصب بر تلفن همراه(با دریافت نام کاربری و رمز عبور) مشاهده و پی گیری نمایند.
5- سهم فرانشیز بیمه پایه از 20 و 30 درصد به 10 درصد کاهش یابد.

ارسال مطلب برای صدای معلم

این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید