قرارداد بیمه تکمیلی شاغلین آموزش و پرورش ( قرارداد نیروهای قراردادی ، پدر و مادر غیر تحت تکفل و همسر کارکنان اناث)
بیمه شدگان:
بیمه شدگان در این قرارداد عبارتند از:
۱. کارکنان قراردادی و کارکنان مدارس غیرانتفاعی به همراه کلیه اعضای خانواده (شامل همسر و فرزندان)
۲. والدین غیر تحت تکفل کارکنان (رسمی ، پیمانی و قراردادی) و همسر کارکنان اناث ( رسمی ، پیمانی و قراردادی) که بیمه شدگان اصلی ایشان می بایست تحت پوشش یکی از قراردادهای(فرهنگیان) باشند.
· اعضای خانواده بیمه شدگان اصلی عبارتند از :
Ø اعضای خانواده کارکنان مذکر قراردادی عبارتند از: همسر و فرزندان به عنوان تحت تکفل و والدین به عنوان غیر تحت تکفل همچنین اعضای خانواده کارکنان اناث عبارتند از: همسر ، فرزندان و والدین که همه این افراد غیر تحت تکفل می باشند .
Ø اعضای خانواده کارکنان مدارس غیر انتفاعی شامل همسر ، فرزندان و والدین ایشان می باشند( کلیه اعضای خانواده کارکنان مدارس غیر انتفاعی صرف نظر از وضعیت کفالت ایشان ، حق بیمه یکسان دارند)
Ø فرزندان ذکور تا سن بیست و دو سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار تحت پوشش می باشند .
Ø دانشجویان رشته پزشکی تا بیست و شش سال تمام تحت پوشش می باشند .
Ø فرزندان ذکور که در تاریخ شروع قرارداد- ۹۳/۰۳/۰۱ مشمول بیمه شدگان می باشند تا پایان قرارداد تحت پوشش خواهند بود .
v داشتن دفترچه بیمه پایه جهت بیمه شدگان این قرارداد الزامی بوده اما نیازی به داشتن دفترچه به تبع بیمه شده اصلی نمی باشد.
v نوزادان کارکنان مدارس غیر انتفاعی از بدو تولد بیمه می باشند مشروط بر آنکه بیمه گذار اسامی آنان را حداکثر ظرف مدت ۲ ماه بعد از تاریخ تولد و با نامه رسمی از ناحیه مربوطه و مستندات به همراه فیش واریز کل مبلغ حق
بیمه متعلقه ( از تاریخ تولد تا پایان قرارداد ) را برای بیمه گر ارسال نماید . نوزادان کارکنان قراردادی مشروط بر آنکه اسامی آنها حداکثر ظرف مدت ۲ ماه به بیمه گر اعلام گردد، از زمان تولد تحت پوشش خواهند بود .
· موارد افزایش بیمه شدگان ( در طی مدت قرارداد) :
Ø در خصوص بیمه شدگان این قرارداد هیچ گونه موارد افزایشی وجود ندارد و صرفاً نوزادان کارکنان
Ø مدارس غیر انتفاعی چنانچه ظرف مدت ۲ ماه از تاریخ تولد با نامه رسمی و ارائه فیش واریز حق بیمه ( به صورت یکجا تا پایان قرارداد ) به شرکت بیمه گر اعلام شوند ، می توانند تحت پوشش قرار گیرند و در خصوص نوزادان کارکنان قراردادی نیز مشروط به اعلام کتبی بیمه گذار حداکثر ظرف مدت ۲ ماه از تاریخ تولد تحت پوشش خواهند بود.
· موارد کاهش بیمه شدگان( در طی مدت قرارداد) :
Ø در خصوص کارکنان مدارس غیر انتفاعی حذف بیمه شدگان امکان پذیر نمی باشد ولی درخصوص کارکنان قراردادی و اعضای خانواده ایشان و نیز والدین کارکنان ( رسمی ، پیمانی و قراردادی ) و همسر کارکنان اناث ( رسمی ، پیمانی و قراردادی ) موارد حذف شامل فوت بیمه شدگان و قطع رابطه استخدامی فرد شاغل می باشد .
v تاریخ اعمال موارد حذفی فوق الذکر تاریخ دریافت نامه کتبی بیمه گذار خواهد بود . بدیهی است جبران خسارت های وارده به شرکت ناشی از تاخیر بیمه گذار در ارسال نامه کتبی حذف بیمه شدگان بر عهده بیمه گذار خواهد بود .
· حق بیمه و نحوه دریافت حق بیمه :
Ø حق بیمه ماهانه کارکنان قراردادی و افراد تحت تکفل ایشان مبلغ ۱۳۰.۰۰۰ ریال می باشد.
Ø حق بیمه ماهانه افراد غیر تحت تکفل کارکنان قراردادی شامل (همسر و فرزندان کارکنان اناث و والدین کارکنان ذکور و اناث ) مبلغ۱۶۰.۰۰۰ ریال می باشد.
Ø حق بیمه ماهانه کارکنان مدارس غیر انتفاعی و افراد تحت و غیر تحت تکفل ایشان مبلغ ۱۶۰.۰۰۰ ریال می باشد.
Ø حق بیمه ماهانه والدین غیر تحت تکفل کارکنان رسمی، پیمانی و قراردادی و همسر کارکنان اناث (رسمی ، پیمانی و قراردادی ) مبلغ ۱۶۰.۰۰۰ ریال می باشد.
Ø حق بیمه کارکنان مدارس غیر انتفاعی و اعضای خانواده ایشان می بایست به صورت یکجا ( یک ساله ) محاسبه و همزمان با ارسال لیست اولیه به حساب شرکت واریز گردد .
Ø حق بیمه کارکنان قراردادی و اعضای خانواده ایشان و نیز والدین غیر تحت تکفل کارکنان (رسمی، پیمانی و قراردادی) و همسر کارکنان اناث (رسمی، پیمانی و قراردادی) می بایست به صورت ماهانه طی ۱۲قسط در پایان هر ماه و حداکثر تا ششم ماه بعد در وجه بیمه گر واریز گردد .
· دوره انتظار :
Ø دوره انتظار جهت زایمان و سزارین ۸ ماه می باشد که جهت بیمه شدگانی که در سال گذشته پوشش بیمه درمان مکمل نداشته اند اعمال خواهد شد.
|
خلاصه تعهدات قرارداد بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان (نیروهای قراردادی ،پدر و مادر غیرتحت تکفل و همسر کارکنان اناث) |
|||||
|
ردیف |
تعهدات |
عنوان |
سقف |
فرانشیز |
|
|
۱ |
بستری فوق تخصصی |
جبران هزینه های اعمال جراحی تخصصی بیمارستانی شامل : درمان جراحی سرطان (جراحی تومورهای بدخیم) ، اعمال جراحی مغز و نخاع (به استثنای جراحی ستون فقرات)، جراحی قلب ، آنژیوپلاستی قلب ،پیوند قلب ، پیوند کبد ،پیوند مغز استخوان ، پیوند کلیه و پیوند ریه،گامانایف تومورهای بدخیم،هزینه کلیه اهدائی ،دیالیز مزمن |
۶۰/۰۰۰/۰۰۰ریال |
کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز |
|
|
۲ |
بستری عمومی |
جبران هزینه‌های بستری درمان طبی ، جراحی عمومی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care ، شیمی درمانی (سرپایی ، بستری و داروهای تخصصی) آنژیوگرافی قلب ، جراحی ستون فقرات ، رادیوتراپی،گامانایف تومورهای خوش خیم ،انواع سنگ‌شکن در بیمارستان ، هزینه بستری در بخش مراقبتهای ویژه نظیر ICU ، CCU. |
۳۰/۰۰۰/۰۰۰ ریال |
کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز |
محاسبه این خدمات بر اساس تعرفه های ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران و با رعایت ضوابط تصویب نامه هیئت وزیران و شیوه نامه قرارداد پس از کسر ۲۰% فرانشیز خواهد بود |
|
۳ |
زایمان طبیعی ،سزارین و کورتاژ |
جبران هزینه های زایمان طبیعی،سزارین و کورتاژ تشخیصی،تخلیه ای قانونی |
۵/۰۰۰/۰۰۰ ریال |
کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز |
|
|
۴ |
پاراکلینیک گروه اول |
انواع اسکن،MRI،سونوگرافی،ماموگرافی،انواع آندوسکوپی،اکوکاردیوگرافی،سی تی آنژیوگرافی،TCD،آنژیوگرافی چشم و دانسیتومتری |
۲/۵۰۰/۰۰۰ ریال |
محاسبه این خدمات بر اساس تعرفه های ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران و با رعایت ضوابط تصویب نامه هیئت وزیران و شیوه نامه قرارداد پس از کسر ۳۰% فرانشیز خواهد بود . |
|
|
۵ |
پاراکلینیک گروه دوم |
تست ورزش ،نوار مغز ،نوار قلب،نوار عصب و عضله،اسپیرومتری،رادیولوژی،فیزیوتراپی،اودیومتری، تعیین میدان بینائی،بررسی عصب بینائی و شنوائی و تمپانومتری |
۱/۵۰۰/۰۰۰ریال |
||
|
۶ |
اعمال مجاز سرپایی |
هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه واعلام شده به سازمانهای بیمه گر توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگیها، انواع گچ گیری،ختنه ، بخیه، کرایوتراپی ، تخلیه کیست و اکسیزیون ضایعات بدنی و تومور، لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) تست آلرژی و سایر موارد مشابه |
۱/۵۰۰/۰۰۰ریال |
||
|
۷ |
لیزیک |
جبران هزینه های لیزیک و RK جهت رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) برای هر چشم بر اساس پرینت کامپیوتری چشم و گواهی پزشک، ۳ دیوپتر و بیشتر ( درجه دور بینی یا نزدیک بینی به اضافه نصف درجه آستیگمات) |
یک چشم ۲/۵۰۰/۰۰ ریال دو چشم ۵/۰۰۰/۰۰۰ ریال |
۳۰% |
|
|
۸ |
داروی بیماران خاص |
در خصوص بیماران خاص قرارداد هزینه داروهای اختصاصی درمان اعم از داخل و خارج فارماکوپه بیمه در تعهد می باشد . |
از محل تعهدات بستری طبی و جراحی عمومی قرارداد (۳۰/۰۰۰/۰۰۰ریال) |
در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز۳۰% چنانچه علیرغم تعهد بیمه پایه در خصوص داروی بیماران خاص ، بیمه شده از سهم بیمه پایه استفاده نکند مشمول فرانشیز ۳۰% خواهد بود. |
|
|
حق فنی دارو به عهده بیمه شده می باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمی باشند. |
— |
— |
|||
|
۹ |
آمبولانس |
جبران هزینه آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریتهای پزشکی منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک در تعهد می باشد.در مواردی که بیمار در بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت فراهم نباشد، با تأیید بیمارستان مبدا و با تأیید پزشک معتمد بیمه گر هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان تا سقف مقرر در قرارداد قابل محاسبه می باشد. |
آمبولانس داخل شهری ۶۰۰/۰۰۰ ریال وآمبولانس بین شهری۱/۰۰۰/۰۰۰ ریال |
بدون فرانشیز |
|
|
بیماران خاص قرارداد شامل بیماریهای صعب العلاج شامل انواع سرطان و شیمی درمانی،MS ، بیماری های هموفیلی،تالاسمی ماژور،دیالیز مزمن و پیوندکلیه، پیوند مغز استخوان ، پیوندکبد و پیوند ریه میباشند. |
|||||
|
بیماری های سایکوتیک (روانی و جنون ) در تعهد نمی باشد، مگر اینکه ناشی از حادثه باشد. |
|||||
|
جبران هزینه همراه برای فرزندان زیر ۷ سال و افراد بالای ۷۰ سال ، با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر در تعهد می باشد. |
|||||
|
اعمال جراحی عقیم سازی در آقایان و بستن لوله ها در خانم ها صرفاً در مواردی قابل پرداخت می باشند که به عنوان عمل دوم در جراحی های داخل شکم انجام شوند. |
|||||
|
هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند نظیر PRP و درمان با سلول های بنیادی و . . . که فاقد تأیید و تعرفه توسط وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی می باشد، قابل پرداخت نمی باشد. |
|||||
|
جبران هزینه اعمال جراحی مربوط به درمان نازائی و ناباروری نظیر ،داروهای مربوطه و کلیه هزینه های برگشت اعمال عقیم سازی در تعهد نمی باشد. |
|||||
|
کلیه خدمات دندانپزشکی اعم از جراحی لثه ،کلیه تصویربرداری های دندان و سایر خدمات مرتبط در تعهد شرکت نمی باشد. |
|||||
|
خدمات سرپائی نظیر آزمایش، ویزیت ، داروی عمومی،تزریقات ، پانسمان، پرستاری در منزل،اکسیژن تراپی ,گفتاردرمانی ،کاردرمانی و سایر موارد مشابه در تعهد شرکت نمی باشد. |
|||||
|
هزینه داروهای ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه ای دارد از جمله مکمل های غذائی و شیر خشک در تعهد شرکت نمی باشد. |
|||||
|
در خصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبائی نظیر سپتوپلاستی همراه با رینو پلاستی پرداخت هزینه اعمال درمانی مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد. |
|||||
|
مهلت تحویل اسناد هزینه های درمانی در طول قرارداد و پنج ماه پس از پایان قرارداد می باشد . |
|||||
نظرات بینندگان